訪問記録フォーム

このフォームの「運営スタッフへの申し送り事項」までの回答は利用者や利用者家族・次の担当スタッフも読むことがありますので、分かりやすい表現を心がけてください。

※名前は自動で送信されます。

メールアドレス【自動入力】
サービス提供日【必須】
サービス提供開始時間（介護タクシー案件の場合に勤務時間として記録いただくのは、「利用者様と合流した時点」からとなります。）【必須】: 時　分
サービス提供終了時間【必須】: 時　分
サービス提供時間の変更【必須】: ありなし
変更理由
サービス提供内容: 家事・生活支援介護看護介護タクシー同乗移乗サポート外出付き添い受診付き添い介護美容リハビリ・マッサージその他
看護ケア内容: バイタルサイン測定痰の吸引浣腸摘便導尿ストマ交換ストマ破棄褥瘡の処置創部処置在宅酸素管理人工呼吸器管理リハビリ点滴管理経管栄養
体温（度）
脈拍（回/分）
呼吸数（回/分）
SpO2（％）
血圧（mmHg）
胃残の量・注入時間・量
痰の吸引回数・性状・量等
その他、具体的に実施した看護ケアがあれば記入してください
介護のサービス提供内容: 移乗・移動支援排泄介助更衣介助食事介助口腔ケア清潔ケア（入浴等）
移乗・移動の具体的な支援内容・気づいたこと等を記入してください。
排泄介助の具体的な支援内容・気づいたこと等を記入してください。（事前に報告の希望がある場合、排尿・排便時間もここに記入）
更衣介助の具体的な支援内容・気づいたこと等を記入してください。
食事摂取量（単位：割）【必須】
むせこみ【必須】: 3回以上3回未満むせこみなし
内服の有無【必須】: ありなし
食事摂取した場所【必須】: テーブルベッドの頭側を上げる（ギャッジアップ）ベッドの端に座る（端座位）ベッド・マット上臥位
食事介助の具体的な支援内容・気づいたこと等を記入してください。
口腔ケアで使用した物品を記入してください: 歯ブラシ電動歯ブラシ歯間ブラシデンタルフロスコップガーグルベースン吸引機スポンジブラシ舌ブラシ
口腔ケアの具体的な支援内容・気づいたこと等を記入してください。
清潔ケアの具体的な支援内容・気づいたこと等を記入してください。
家事・生活支援のサービス提供内容: 調理掃除・整理整頓洗濯買い物自宅訪問前の買い物見守り話し相手
食事メニュー
交通手段: タクシー電車バス徒歩飛行機新幹線
補助具: 自立歩行（安定）介助者の軽微な支え車椅子歩行器杖
具体的な支援内容
診察内容・次回予約など
医師からの説明内容・次回予約表等の写真がありましたら添付してください
外出先
交通手段: タクシー電車バス徒歩飛行機新幹線
補助具: 自立歩行（安定）介助者の軽微な支え車椅子歩行器杖
具体的な支援内容
出発地点
到着地点
支援内容
利用者様の様子（健康面で気づいたこと、表情、気になったこと等）
褥瘡や皮膚トラブル等はありましたか: ありなし
褥瘡や皮膚トラブルの部位と状態
軟膏類の有無と種類
皮膚トラブルの写真: ※情報共有した方がよいと判断した場合は利用者様に許可を取り写真を送信してください。
料金の立替の有無【必須】: ありなし
立替金合計額【必須】
レシート、領収証の写真添付
次のパートナーへの申し送り事項: ※事前情報と異なる点、コミュニケーションのコツ、家の目印など
運営スタッフへの申し送り事項: ※運営へのみ伝えたいことをご記入ください。ハラスメント、対応で困ったこと、利用者からのクレーム、インシデント、利用者様からの伝言等あればご自由に記入してください。